Mithatpaşa Mah. Mücahitler Cad. No 11-A Sağlam Ap. 01130 Seyhan-ADANA
ÇOCUKTA KABIZLIK VE KAKA KAÇIRMA
ÇOCUKLARDA KAKA (DIŞKILAMA) SAYISI VE SIKLIĞI NE OLMALI?
FONKSİYONEL KABIZLIĞA VE KAKA KAÇIRMAYA YOL AÇAN FAKTÖRLER NELERDİR?
ÇOCUKLARDA KAKA (DIŞKILAMA) SAYISI VE SIKLIĞI NE OLMALI?
- Tuvalet eğitimi yaşı farklılıklar gösterir. Çocukların genellikle 2 yaşında dışkılama kontrolünü denemeye başlaması ve 3 yaşına kadar bu kontrolü tamamen sağlaması beklenir.
- 3 yaşından sonra kaka yapma sayısı haftada 3 kez ile günde 3 kez arasında değişir.
- Haftada üçten az kaka yapma normalin altında olarak kabul edilir.
- 5-8 yaş arasındaki normal çocukların çoğunun, zorlanmadan her gün veya günaşırı kaka yapması beklenir.
FONKSİYONEL KABIZLIK NEDİR?
FONKSİYONEL KABIZLIĞA VE KAKA KAÇIRMAYA YOL AÇAN FAKTÖRLER NELERDİR?
ÇOCUKLARDA KAKA (DIŞKILAMA) SAYISI VE SIKLIĞI NE OLMALI?
Doğuştan ya da sonradan edinilmiş organik bir bozukluğu olmayan bir çocukta, ilaçlarla ilişkili olmayan, en az 2 hafta süreyle ciddi sıkıntıya yol açan kaka yapma zorluğu varsa buna fonksiyonel kabızlık denir.
Çocuk her gün kaka yapsa bile, büyük çaplı kaka çıkarması, keçi pisliği gibi parçalar halinde kaka yapması gibi durumlar da kabızlık olarak değerlendirilmelidir.
Kabızlıkla birlikte, kaka yaparken ağrı ve/veya makattan kanama olması, karın ağrısı, kaka kaçırma, kakayı tutma davranışı, iştah değişiklikleri, bulantı ve/veya kusma ve kilo kaybının eşlik etmesi sık görülen yakınmalardır.
FONKSİYONEL KABIZLIĞA VE KAKA KAÇIRMAYA YOL AÇAN FAKTÖRLER NELERDİR?
FONKSİYONEL KABIZLIĞA VE KAKA KAÇIRMAYA YOL AÇAN FAKTÖRLER NELERDİR?
FONKSİYONEL KABIZLIĞA VE KAKA KAÇIRMAYA YOL AÇAN FAKTÖRLER NELERDİR?
- Genetik yatkınlık,
- Düşük sosyoekonomik durum,
- Yetersiz günlük lif alımı,
- Yetersiz sıvı alımı,
- Hareketsizlik,
- Çocuklarda en sık karşılaşılan etiyolojik faktör, genellikle ağrılı veya zorlanarak olan bir dışkı çıkarılması sonrasında ortaya çıkan tutma davranışıdır. Tutma davranışı dissinerjik dışkılamaya (kasların çalışması ile uyum göstermeyen dışkı çıkarma) yol açar. Bu da dışkının tam olarak boşaltılamamasına, sıkışmasına, taşma şeklinde dışkı kaçırmaya (enkoprezis) ve rektal duyunun azalmasına yol açar. Kaçırılan kaka miktarı bazen leke tarzında, bazen de bir ya da birkaç avuç dolusu olabilir. Bu durum kakayı tutmayı sağlayan sinirlerde ya da kaslarda bir bozukluk olmasından değildir. Çocuk altına kaka kaçırdığını fark etmez ve hissetmez. Bu konuda çocuğu suçlamak çok yanlış bir tutum olur.
KABIZLIK BAŞKA HANGİ NEDENLERDEN OLABİLİR?
FONKSİYONEL KABIZLIĞA VE KAKA KAÇIRMAYA YOL AÇAN FAKTÖRLER NELERDİR?
Bir çocukta geçmeyen kabızlık görüldüğünde bunun doğuştan ya da sonradan ortaya çıkan birçok nedeni olabilir. Olayın fonksiyonel kabızlık mı yoksa aşağıdaki rahatsızlıklardan biri nedeniyle mi ortaya çıktığı konunun uzmanı olan hekim tarafından dikkatli bir değerlendirme ile anlaşılmalıdır.
- Davranışsal: Dışkılamadan kaçınma, zihinsel engellilik, psikolojik sorunlar, olumsuz yaşam olay(lar)ından kaynaklanan durumlar.
- Kötü beslenme alışkanlıkları: Düşük sıvı ve lif alımı.
- Yapısal kusurlar: Anorektal malformasyon, anal stenoz, Hirschsprung hastalığı, pelvik kitlenin dıştan basısı, yetersiz karın kası yapısı (en önemlisi Prune-Belly sendromu)
- Nörolojik bozukluklar: Omurilik hastalıkları (miyelomeningosel, tethered -sıkışmış- omurilik, travma, transvers miyelit, ameliyat sonrası, tümörler), serebral palsi, kas distrofisi, nörodejeneratif bozukluklar.
- Kronik dehidratasyonla birlikte olan endokrin rahatsızlıklar (diabetes insipidus gibi) ve elektrolit bozuklukları (çoğunlukla hiperkalsemi ve hipokalemi ile ilişkili), hipotiroidizm, D vit. hipervitaminozu
- Kistik fibrozis
- Çölyak hastalığı
- Bağ dokusu bozuklukları (Ehlers-Danlos sendromu gibi)
- Gıda intoleransı (inek sütü vb) ve diğer gıda alerjileri
- İlaçlar: Antikolinerjikler, opioid analjezikler, antikonvülsanlar, antidepresanlar ve antipsikotikler, demir ve kalsiyum takviyeleri, antispazmodikler, diüretikler.
- Diğer bağırsak hareketi bozuklukları: Kolon motilite bozukluğu, kronik yalancı tıkanıklık (psödoobstrüksiyon).
FONKSİYONEL KRONİK KABIZLIĞIN İDRAR YOLU RAHATSIZLIKLARI İLE İLİŞKİSİ VAR MI?
FONKSİYONEL KRONİK KABIZLIĞIN İDRAR YOLU RAHATSIZLIKLARI İLE İLİŞKİSİ VAR MI?
- Bağırsakların iyi boşalamaması, idrar kesesinin de iyi çalışmamasına neden olur.
- Bağırsakları iyi boşalmayan çocuklarda idrar yolu enfeksiyonu, gece ve gündüz idrar kaçırma, idrar kesesinden böbreklere idrar kaçması (vezikoüreteral reflü) gibi ciddi rahatsızlıkların oluştuğu bildirilmiştir.
- Kabızlığı tedavi edilen ve bağırsakları iyi boşalan çocuklarda alt ıslatma, gündüz idrar kaçırma ve yüksek dereceli olmayan reflüler dahil, çeşitli idrar yolu rahatsızlıklarının büyük oranda düzeldiği gösterilmiştir.
- Bu nedenle çocuğunuz kesinlikle kabız kalmamalı. Günde en az bir kez, rahat, bol, şekilsiz, yumuşak kaka yapmalı. Kaka yaparken tuvaletten hemen kalkmamalı ve bağırsaklarını iyice boşaltmalı.
KABIZLIK HAKKINDA AYRINTILI ÖYKÜ ALINMASI
FONKSİYONEL KRONİK KABIZLIĞIN İDRAR YOLU RAHATSIZLIKLARI İLE İLİŞKİSİ VAR MI?
Kabızlığı olan bir çocukta altta yatan organik bir rahatsızlığın olup olmadığını anlamak için aşağıdaki bilgilerin ayrıntılı olarak alınması önemlidir:
- Semptomların başlangıç yaşı, süresi,
- Yaşa uygun ve gelişimsel bir zaman dilimi içinde tuvalet eğitiminin verilip verilemediği,
- Bağırsak hareketlerinin sıklığı,
- Dışkı kıvamı (görünüşle değerlendirilir ve tercihen Bristol Dışkı Formu gibi mevcut dışkı ölçekleriyle kaydedilir),
- Dışkılama sırasında ağrı, rektumdan (makattan) kanama ve beraberinde karın ağrısının varlığı, özellikleri,
- Dışkı tutamama (kaçırma),
- Kaka yapmamak için kakayı tutma davranışları,
- Beslenme geçmişi,
- İştah değişiklikleri,
- Bulantı veya kusma,
- Büyüme seyri (boy ve kilo dahil),
- Gelişimsel gecikme olup olmadığı,
- Önceki ve mevcut tedaviye ilişkin bilgi,
- İlaç kullanım öyküsü (Oral müshillerin, lavmanların, fitillerin, bitkisel tedavilerin, davranışsal tedavilerin ve diğer ilaçların kullanımı dahil olmak üzere),
- 3 günlük beslenme ve sıvı alımı çizelgesi.
HASTANIN MUAYENESİ
- Genel bir muayenede karın muayenesi (şişlik, barsak hareketleri ve kitle/kaka birikintilerini değerlendirmek) önemlidir.
- Makatta gözle görülür bir anomali (anterior anüs vb), çatlak (anal fissür) olup olmadığı yalnızca bakarak değerlendirilir.
- Çocuklarda parmakla rektal muayene (tuşe) rutin olarak yapılmamalıdır. Tedavisi zor vakalar için benimsenir ve özellikle anal stenoz ya da diğer anorektal anatomik anormalliklerden şüphelenildiğinde ve çocuk cerrahisi uzmanı tarafından yapılmalıdır.
- Parianal muayene sırasında aşırı korku, çatlaklar veya travma belirtileri olması cinsel istismar şüphesini artırmalıdır.
- Lumbosakral bölgede şişlik, çukurluk, kıllanma vb. anormallikler görülmesi, spina bifida gibi nöral tüp defektlerini düşündürmelidir.
- Büyüme-gelişme geriliği olması çoğunlukla organik bir rahatsızlığa işaret eder.
FONKSİYONEL KABIZLIĞIN TEDAVİSİNDE İLK YAPILACAKLAR NELER OLMALI?
- Organik bir rahatsızlığı olmayan bir çocuğun bağırsaklarının iyi çalışması ve kabızlık olmaması için iki şey çok önemlidir:
- 1-Yeterli su içilmesi
- 2-Yeterli posa (yeşillik) tüketilmesi
Bu nedenle günlük sıvı alımı çocuğun yaşına uygun yeterlilikte olmalı velifli gıdalardan zengin beslenme olmalıdır.
- Kabızlık kronikleşince yalnızca beslenme şeklini düzene koymak yeterli olmaz. Kaldı ki, istenen beslenme şekli hemen gerçekleştirilse bile, iyi bir barsak alışkanlığını ilaçsız elde etmek kısa sürede mümkün olmaz.
- Davranış değişikliği tedavinin ayrılmaz bir parçasıdır ve zamanlı tuvaleti, ödül sistemlerini ve dışkı düzenlerinin izlenmesini içerir.
- Ağızdan verilecek ilaçla ya da çok sert kaka birikmiş ise makattan yapılacak lavmanla, öncelikle bağırsaklarda birikmiş olan kakayı boşaltmak gerekir. Sonraki günlerde bağırsaklarda oluşacak kakayı yumuşak tutabilmek için bu mutlaka uygulanması gereken bir tedavidir.
- Düzenli kaka yapma konusunda yapılacaklar için eğitim verilir:
- Çocuk her sabah kahvaltısından ve akşam yemeğinden sonra kaka yapmak için tuvalete oturmalı, bağırsaklarını boşaltacak şekilde, 5-10 dakikadan önce kalkmamalı. (Beslenme ile mide dolunca, gastrokolik refleks denilen bir mekanizma ile bağırsaklar daha iyi çalışır. Biz de vücudun bu özelliğinden yararlanmak istiyoruz). İyi bir bağırsak alışkanlığı edinebilmek için belirli saatlerde dışkılamaya çıkmak ve bağırsakları boşaltmak çok önemli bir uygulamadır.
- Kaka yaparken iyi ayak desteği, karın basıncındaki artışı sağlamak için uylukları bükmek ve öne eğilme pozisyonu almak önemlidir. Bunun için, kaka yaparken çocuğun ayakları mutlaka yere değmeli (yürümeye yeni başlayan çocuklar için lazımlık sandalyesinin kullanılması faydalı olabilir).
- Günlük fiziksel aktivite arttırılmalı (bağırsakların daha iyi çalışmasını sağlar). Hareketi yeterli olmayan çocuklun için arda bağırsaklar iyi çalışmaz.
- Dışkılama düzeni izlenmeli ve kaka yaptığı saat, kakanın şekli, miktarı, o sırada ağrı-kanama olup olmadığı bilgilerini içeren günlük tutulmalı.
- Ödül sistemi yararlı olur: Rahat, yumuşak, bol kaka yaptığında küçük ödüller verilmesi yararlı olur.
FONKSİYONEL KABIZLIĞI OLAN ÇOCUK NASIL BESLENMELİ?
FONKSİYONEL KABIZLIĞI OLAN ÇOCUK NASIL BESLENMELİ?
- Günlük su tüketimi doktorunuzun önereceği miktardan az olmamalı. Su yerine, dönüşümlü olarak kayısı hoşafı ya da mürdüm eriği hoşafı suyu içebilir ve barsak hareketleri için çok daha yararlı olur.
- Pek çok araştırma, sebze, meyve ve tam tahıl alımı az olduğu için düşük miktarda lif tüketen çocukların kabızlık gelişmeye daha yatkın olduğunu göstermiştir.
- Bol sebze, yeşillik ve meyve tüketmeli: Salatalık, marul, ıspanak, brokoli, kabak, lahana; kayısı, mürdüm eriği (kuru/yaş), armut, üzüm, kabuğu ile elma, portakal, mandalina (muz hariç).
- Çözünmeyen lifler (buğday kepeği, selüloz) oldukça yararlıdır. Bağırsak mukozasını uyararak ve tahriş ederek bağırsak salgısını ve hareketliliğini arttırma şeklinde müshil etkisi gösterir.
- Tahıllı gıdalardan verilmesi yararlı olan örnekler: kabuklu pirinç (esmer/kahverengi), kepekli undan yapılan makarna; kahvaltıda liften zengin mısır/tahıl gevreği (İng. cereal), yulaf ezmesi, bol lifli tahıl gevreği eklenmiş yoğurt; öğleyin bol lifli ekmekten yapılmış sandviç; akşam kahverengi pirinç veya kepekli undan yapılan makarna…
- Kabızlık yapacak gıdalar tüketilmemeli: Beyaz pirinç ürünleri (pilav, çorba, sütlaç, pirinç unu vb), patates, cips, beyaz un mamulleri -ekmek, makarna, börek-çörek-, gazlı-kolalı içecekler, çay, kahve, soda; salam sosis gibi hazır gıdalar...
- Günlük sıvı alımının doktorunuzun önereceği miktarda gerçekleştirilmesi önemlidir.
- Günlük süt-yoğurt-ayran tüketimi yarım litre/kg'dan fazla olmamalı.
- Et kısıtlaması yok ama, yediği bir porsiyon etin iki katı kadar salata/yeşillik tüketmeli.
- Fonksiyonel konstipasyonlu çocuklarda probiyotiklerin kullanımını destekleyecek yeterli kanıt bulunmamaktadır.
FONKSİYONEL KABIZLIĞIN İLAÇ TEDAVİSİ NASIL OLUR?
KABIZLIĞIN TEDAVİSİ İÇİN İLAÇ DIŞINDA BAŞKA YÖNTEMLER VAR MIDIR?
FONKSİYONEL KABIZLIĞI OLAN ÇOCUK NASIL BESLENMELİ?
- Fonksiyonel kabızlık kronikleşince yalnızca uygun beslenme ile düzeltmek mümkün değildir.
- Bu amaçla ilk yapılması gereken, dışkı kitlelerinin uzaklaştırılması için impaksiyonların (sertleşmiş kaka parçalarının) yok edilmesidir. Bu da ya geçici olarak yüksek dozda ağızdan verilen ilaçlarla (polietilen glikol -PEG-, laktuloz, laktitol ve magnezyum hidroksit… gibi) ya da rektal olarak -makattan- uygulanan lavmanlar ile sağlanır.
- Makattan sürekli ilaç (fitil/supozituar) ya da lavman uygulanması doğru değildir. Yalnızca tedavisi zor hastalardaki şiddetli kabızlıkta ve çok seyrek olarak benimsenir.
- Bağırsaklardaki sert kaka boşaldıktan sonra yeniden kaka birikmesini önlemek için, kakayı sürekli yumuşak tutacak şekilde idame ilaç tedavisine başlanmalıdır.
- Bu amaçla kullanılan polietilen glikol -PEG-, laktuloz, laktitol ve magnezyum hidroksit… gibi ilaçların hiçbiri yanlış değildir. Farklı hekimler farklı ilaçları önerebilir Önemli olan, çocuğun önerilen ilacı tedavi için uygun dozda düzenli olarak almasıdır.
- Bu laksatif ilaçlar genellikle suda çözünen solüsyonlar veya tozlar halinde satılır, böylece çocuklara uygulanması nispeten kolaylaşır ve tercih edilen ajanlar haline gelir. Zayıf emilen hiperozmolar moleküller gibi davranarak dışkının su içeriğini, dışkıyı daha yumuşak ve geçmesi daha kolay hale getirir ve böylece barsak hareketlerini artırır.
- En yaygın yan etki olan sulu dışkı veya ishal, günlük uygulanan dozun azaltılmasıyla kolaylıkla giderilebilir.
- Doğrudan bağırsak mukozasına etki eden uyarıcı laksatifler (sodyum pikosülfat, sinameki ve bisakodil gibi), su ve elektrolit sekresyonunu arttırır ve yalnızca dirençli ya da seçilmiş vakalarda, ikinci basamak veya adjuvan olarak aralıklı kullanılır.
- Kabızlığın şiddetine ve süresine göre tedavinin aylarca hatta yıllarca devam etmesi gerekebilir.
- Çocuğun dışkısı düzenli olduğunda ve 2-6 ay boyunca akut kabızlık ya da dışkı kaçırma olayı yaşanmadığında ilaçlar (laksatifler) yavaş yavaş kesilir.
- Kabızlık tedavisinde kullanılan ilaçlara bağımlılık gelişeceğinden endişelenmeyin lütfen. Gerekiyorsa, aylarca hatta yıllarca da ilaç kullanılabilir. Kabızlığın çocuğunuzda yol açtığı ciddi karın ağrılarını, psikolojik sıkıntıları ve rahatsızlığın tekrarı halinde neler yaşayacağınızı gözünüzün önüne getirin ve ilacı kullanıp kullanmamayı ona göre değerlendirin.
- Polietilen glikol (PEG), hem sertleşmiş dışkının giderilmesi hem de idame tedavisi için bugüne kadar ilk tercih edilen laksatiftir. PEG 3350 alan çocuklarda tikler ve obsesif-kompulsif davranışlar ortaya çıktığı bildirilmişse de bu konuda henüz kesin bir olumsuz sonuç bildirilmemiştir. Bu ilacın yüksek konsantrasyonda olması nörotoksik olabilir.
- PEG'in yanı sıra laktuloz, laktitol ve magnezyum hidroksit gibi başka ozmotik laksatifler de mevcuttur.
KABIZLIĞIN TEDAVİSİ İÇİN İLAÇ DIŞINDA BAŞKA YÖNTEMLER VAR MIDIR?
KABIZLIĞIN TEDAVİSİ İÇİN İLAÇ DIŞINDA BAŞKA YÖNTEMLER VAR MIDIR?
KABIZLIĞIN TEDAVİSİ İÇİN İLAÇ DIŞINDA BAŞKA YÖNTEMLER VAR MIDIR?
Yukarıdaki tedavi yöntemlerinin etkili ve başarılı olamadığı durumlarda uygulanan çeşitli tedavi yöntemleri bulunmaktadır. Bunların uygulanması hem uzman bir kişiyi gerektirdiği hem de arzu edilen etkiyi gösterdiğine dair henüz yeterili kanıt olmadığı için uygulanmaları çok yaygın değildir:
- Biofeedback tedavisi ve fizik tedavi: Yararlı olduğu belirtilse de pelvik fizyoterapiyi etkili bir tedavi olarak önerebilmek için çocukluk çağı fonksiyonel kabızlığı ile ilgili daha kapsamlı çalışmalara ihtiyaç vardır.
- Nöromodülasyon: Sakral sinir stimülasyonu (SNS), sakral foramene yerleştirilen bir elektrot aracılığıyla sakral sinirin düşük amplitüdlü elektriksel stimülasyonunu içerir.
- Aralıklı elektriksel stimülasyon: Nöromodülasyonun farklı bir yöntemi. Karın duvarında ve pelvik tabanda girişimsel aralıklı elektriksel uyarım. Fizyoterapistler ve evde ebeveynler tarafından da yapılabilen bir işlem. Yan etkileri ve tedavi sırasında verdiği rahatsızlık minimum düzeyde. Non-invaziv karakteri dikkate alındığında, daha ileri çalışmalara ihtiyaç duyan umut verici bir bulgu.
CERRAHİ TEDAVİ GEREKİR Mİ?
Fekal inkontinans (altına kaka kaçırma) ile birlikte seyrek ağrılı kaka yapma gibi uzun süreli fonksiyonel kabızlık semptomları olan çocuklarda hem eski hem de yeni oral ve rektal tedavilerin başarısız olduğu durumlarda son çare tedavisi cerrahi çözüm olabilir. Cerrahi yöntemlere nadiren ihtiyaç duyulur. Bunların kararı ve uygulanması bir ekip değerlendirmesini gerektirir. Ayrıca her birinin yararının sınırlı olması ve komplikasyonu göz önüne alınarak doğru karar verilmelidir
- Anal sfinktere botulinum -botoks- enjeksiyonları, transanal irrigasyon, anal dilatasyon, anal myektomi, antegrad lavmanlar (ACE), kolostomi (kalın bağırsağın karın duvarına ağızlaştırılması), kalın bağırsağın kısmen ya da tamamen ameliyatla alınması…
FONKSİYONEL KABIZLIĞI ÖNLEMENİN ANAHTARLARI NELERDİR?
KABIZLIĞIN TEDAVİSİ İÇİN İLAÇ DIŞINDA BAŞKA YÖNTEMLER VAR MIDIR?
KABIZLIĞIN TEDAVİSİ İÇİN İLAÇ DIŞINDA BAŞKA YÖNTEMLER VAR MIDIR?
- Meyve, sebze ve lif içeren iyi ve dengeli bir diyet uygulayın
- Su dahil olmak üzere iyi bir sıvı alımı sağlayın.
- Düzenli fiziksel aktiviteye katılın.
- Kabızlığın önlenmesi için temel bilgi alınması önemlidir.
- Anne sütünden ek gıdalara ve mamadan inek sütüne geçiş, tuvalet eğitimine başlama, okula başlama gibi önemli geçiş zamanlarında kabızlığa ilişkin ileriye dönük rehberlik almak faydalıdır.
SON SÖZ
- Konunun uzmanı olan bir hekim tarafından çocuğun iyi bir değerlendirmesi yapılır da;
- Uygun beslenme,
- Yeterli sıvı alımı,
- Yeterli ekzersiz
- Tuvalet eğitimi ve
- Uygun ilaç dozu
konularında önerilenleri iyi uygularsanız, çocuğunuzun takip-tedavisi konusunda doktorunuzla sıkı bir iletişim kurarsanız, tedavi edilemeyecek kabızlık yoktur.