VESİKOÜRETERAL REFLÜ (VÜR) HAKKINDA AYRINTILI BİLGİ

VESİKOÜRETERAL REFLÜ NEDİR?

SEKONDER REFLÜ NEDİR, SEBEPLERİ NELERDİR?

VESİKOÜRETERAL REFLÜNÜN SEBEBİ NEDİR?

image176

İdrar kesesindeki idrarın yukarı idrar yollarına (böbreğe doğru) kaçmasıdır.

VESİKOÜRETERAL REFLÜNÜN SEBEBİ NEDİR?

SEKONDER REFLÜ NEDİR, SEBEPLERİ NELERDİR?

VESİKOÜRETERAL REFLÜNÜN SEBEBİ NEDİR?

image177

  •  Vesikoüreteral reflünün en çok rastlanan sebebi, böbrekten gelen idrar yolu (üreter) idrar kesesine (mesane) girdiğinde, idrar kesesinde duvar içinde aldığı yolun kısalığıdır. Normalde bu yolun uzunluğu üreterin çapının 5 katı olmalıdır. Oysa reflü olan çocuklarda bu oran 1.4/1’dir. Bu durum, işerken üreterin ağzının kapanamamasına yol açar. Sonunda idrar, idrar kesesinden yukarı idrar yollarına kaçar ki buna primer reflü denir.

SEKONDER REFLÜ NEDİR, SEBEPLERİ NELERDİR?

SEKONDER REFLÜ NEDİR, SEBEPLERİ NELERDİR?

SEKONDER REFLÜ NEDİR, SEBEPLERİ NELERDİR?

image178

  • İdrar kesesinin boşalmasını engelleyen çeşitli tıkanıklıklar sonucu ortaya çıkan reflüye sekonder reflü denir.
  • Sekonder reflünün erkeklerdeki en önemli sebebi “posterior üretral valv”(PÜV)’dir. PÜV hastalarının %50’den fazlasında reflü görülür.
  • Kızlarda sekonder reflüye en çok sebep olan tıkanıklık üreteroseldir.
  • Mesane fonksiyonu (çalışması) bozulan her çocuk sekonder reflü için risk altındadır. 
  • Omuriliğin bel kısmına yakın bölgesinde görülen şişlik (çoğu zaman meningomyelosel şeklinde karşımıza çıkar) ve omurilikteki gelişme bozuklukları (myelodisplazi) en çok karşılaşılan reflü sebeplerindendir.
  • Kuyruk sokumu bölgesinde (lumbosakral bölge) şişlik, girinti, çıkıntı, kıllanma vb. durumlar olması (gizli spina bifida), alttaki sinir kanalında bozuklukla birlikte olabilir ve bunlar da reflü (VÜR), idrar kaçırma, kaka kaçırma gibi olaylara neden olabilir. Bu nedenle bu tür lezyonların varlığı incelenmelidir.
  • Büyük çocuklarda sonradan edinilen mesane ve barsak bozukluklarıyla (mesane-barsak fonksiyon bozukluğu) birlikte reflü olduğu bildirilmiştir. Bu nedenle, reflünün kendiliğinden düzelmesi ya da başarılı bir şekilde tedavisi için kabızlığın düzeltilmesi çok önemlidi

VESİKOÜRETERAL REFLÜ NASIL BELİRTİ VERİR?

VESİKOÜRETERAL REFLÜ NE TÜR SORUNLARA YOL AÇAR?

SEKONDER REFLÜ NEDİR, SEBEPLERİ NELERDİR?

image179

  • Vesikoüreteral reflünün en çok görülen ilk belirtisi idrar yolu enfeksiyonudur. Diğer bir ifadeyle, vesikoüreteral reflü çocuklarda idrar yolu enfeksiyonuna en çok sebep olan anomalidir. Yani bir çocukta idrar yolu enfeksiyonu gelişirse, bunun nedeni en çok vesikoüreteral reflüdür.

VESİKOÜRETERAL REFLÜ NE TÜR SORUNLARA YOL AÇAR?

VESİKOÜRETERAL REFLÜ NE TÜR SORUNLARA YOL AÇAR?

VESİKOÜRETERAL REFLÜ NE TÜR SORUNLARA YOL AÇAR?

image180

  • Çocuklarda idrar yolu enfeksiyonuna en çok yol açan rahatsızlık vesikoüreteral reflüdür.
  • Reflüde ortaya çıkan idrar yolu enfeksiyonu böbreklerde de enfeksiyona (pyelonefrit) neden olur. Bu enfeksiyon birçok çocuğun böbreğinde kalıcı hasarla sonuçlanır ki buna skar denir. Böbrekte skar şeklinde bir zararlanma oluşursa, bu alanlar bir daha iyileşemez ve normal bir hale dönemez. Zamanla bu skar alanları daha da genişleyebilir. Reflü iki böbreğe de oluyorsa, her iki böbrekte birden yaygın skar alanları oluşabilir.
  • Her iki böbrekte yaygın skar alanlarının oluşması, zamanla her iki böbreğin de görevini yeterince yapamaması ile sonuçlanır. 
  • Çocukluk çağında böbrek nakli gerekmesine en çok sebep olan rahatsızlık vesikoüreteral reflüdür.
  • Çocukluk çağında ya da yetişkin dönemde kan basıncı yükselmelerine (hipertansiyon) neden olabilir

VÜR NE SIKLIKTA GÖRÜLÜR?

VESİKOÜRETERAL REFLÜ NE TÜR SORUNLARA YOL AÇAR?

VESİKOÜRETERAL REFLÜ NE TÜR SORUNLARA YOL AÇAR?

image181

  • Vesikoüreteral reflünün sağlıklı bebeklerde görülme oranı %0.5-1’dir. İdrar yolu enfeksiyonu yakınması ve bulguları olan küçük bebeklerde ise %50-70 oranında reflü görüldüğü bildirilmiştir. 
  • Anne karnında böbrek büyümesi saptanan bebeklerde doğum sonrası yapılan incelemelerde %18-38 oranlarında reflü gösterilmiştir. 
  • Vesikoüreteral reflülü kişilerin çocuklarında da reflü görülme oranı %66 kadar yüksektir.
  • Reflülü çocukların kardeşlerinde de reflü görülme oranı yaklaşık %30’dur. İkiz kardeşlerde bu oran çok daha yüksektir.
  • Tansiyon yüksekliği (hipertansiyon) nedeni ile incelenen erişkinlerin %19’unda reflü saptanmış olup, bunun da yarısından fazlası yüksek dereceli reflüdür.

VÜR GÖRÜLMESİNİN CİNSİYETLE, IRKLA VE GENETİKLE İLİŞKİSİ NEDİR?

VÜR GÖRÜLMESİNİN CİNSİYETLE, IRKLA VE GENETİKLE İLİŞKİSİ NEDİR?

VÜR GÖRÜLMESİNİN CİNSİYETLE, IRKLA VE GENETİKLE İLİŞKİSİ NEDİR?

image182

  • Erkeklerde reflü görülme oranı kızlara göre 6 kat kadar fazladır.
  • Vesikoüreteral reflünün genetik geçişi bildirilmişse de, hangi genle geçtiği henüz kesin olarak belirlenememiştir. Muhtemelen birden fazla gen hastalıkla ilişkilidir.
  • Reflünün görülmesi için mutlaka genetik geçiş olması gerekmez.
  • Afrikalı zencilerde daha az reflü görülür (zenci kızlarda zenci olmayan kızlara göre 10 kat daha az).

VESİKOÜRETERAL REFLÜNÜN TANISI VE DERECELENDİRİLMESİ

VESİKOÜRETERAL REFLÜ DERECELENDİRMESİ

VESİKOÜRETERAL REFLÜ TANISI NASIL KONUR?

VESİKOÜRETERAL REFLÜ TANISI NASIL KONUR?

image183

  • Şekilde uluslararası reflü komitesinin sınıflandırmasına göre vesikoüreteral reflünün derecelendirilmesi görülmektedir (Duckett and Bellinger, 1982; Lebowitz et al, 1985).
  • Uluslararası reflü komitesi 1981 yılında reflünün şiddetini 5 dereceye ayırmıştır. 
  • En hafif I. derece (mesaneden yalnızca üretere kaçış var) (I. ve II. dereceler hafif olarak kabul edilir).
  • En şiddetli V. derece (mesaneden böbreğe kadar kaçış var, üreter çok geniş, kıvrımlı ve böbrekte belirgin şekil bozukluğu var).

VESİKOÜRETERAL REFLÜ TANISI NASIL KONUR?

VESİKOÜRETERAL REFLÜ TANISI NASIL KONUR?

VESİKOÜRETERAL REFLÜ TANISI NASIL KONUR?

image184

  • Vesikoüreteral reflü tanısını koymak için günümüzdeki en geçerli tanı yöntemi işeme sistoüretrografisi (voiding sistoüretrografi) denilen ilaçlı bir film yöntemidir. Bunun için hastaya idrar sondası konulur. Buradan idrar kesesi ilaçlı serumla doldurulur ve özellikle çocuk işetilirken idrar kesesinden yukarı idrar yollarına kaçış var mı diye değerlendirmek üzere seri filmler çekilir. İşeme esnasında özellikle erkek çocuklarda idrar kesesinin aşağısındaki idrar yolu da bir darlık olup olmadığı yönünden değerlendirilir.
  • Bu filmin çekilmesi esnasında hastanın akut bir idrar yolu enfeksiyonu olmamalıdır. 
  • İşeme sistoüretrografisi mutlaka bu konuda deneyimli bir radyoloji ekibi tarafından çekilmelidir.
  • İyi çekilen bir film bize hem reflünün derecesi hem de reflü olan idrar yolunun ve idrar kesesinin yapısı hakkında bilgi verir. 
  • Reflü olduğu ve uygun teknikle çekildiği durumlarda bile bazen reflü gösterilemeyebilir.

VESİKOÜRETERAL REFLÜ, TANI-TEDAVİ

REFLÜ TANISI BAŞKA HANGİ YÖNTEMLERLE KONUR?

REFLÜLÜ HASTAYI DEĞERLENDİRMEK İÇİN BAŞKA HANGİ TANI YÖNTEMLERİ UYGULANIR?

REFLÜLÜ HASTAYI DEĞERLENDİRMEK İÇİN BAŞKA HANGİ TANI YÖNTEMLERİ UYGULANIR?

image185

Reflü tanısı için günümüzde kullanılan tanı yöntemleri:

  • RADYONÜKLİD SİNTİGRAFİ: Daha duyarlı bir yöntem olsa da hafif derecedeki reflüyü göstermesi zordur, anatomik yapıları iyi göstermez, reflü derecelerini hassas bir şekilde belirleyemez. Daha çok tanısı konmuş hastalarda yararlıdır.
  • ULTRASONOGRAFİ (Doppler): Bunda hasta hiç radyasyon almaz ama idrar sondası koymak ve idrar kesesini ilaçlı serum ile doldurmak gerekir. Deneyimli ellerde yararlı olur.
  • Halen reflü tanısı için günümüzde ALTIN STANDART İŞEME SİSTOÜRETROGRAFİSİDİR.

REFLÜLÜ HASTAYI DEĞERLENDİRMEK İÇİN BAŞKA HANGİ TANI YÖNTEMLERİ UYGULANIR?

REFLÜLÜ HASTAYI DEĞERLENDİRMEK İÇİN BAŞKA HANGİ TANI YÖNTEMLERİ UYGULANIR?

REFLÜLÜ HASTAYI DEĞERLENDİRMEK İÇİN BAŞKA HANGİ TANI YÖNTEMLERİ UYGULANIR?

image186

  • Vesikoüreteral reflüden şüphelenilen bir hastada yapılması gereken ilk inceleme yöntemi idrar yollarının ayrıntılı ultrasonografi (USG) değerlendirmesidir.
  • USG'de böbreklerin, idrar yolunun ve idrar kesesinin incelemesi, boyutlar verilecek şekilde  ayrıntılı olarak bildirilmelidir.
  • BÖBREK SİNTİGRAFİSİ: Böbreklerde “skar” dediğimiz zararlanma olup olmadığını gösteren en güvenilir inceleme DMSA böbrek sintigrafisidir. Bu işlem, çocuğa damar yolundan ilaç vererek böbreklerin değerlendirilmesi şeklinde yapılır. Böbreğin zararlanan kısımları bu maddeyi tutmaz.
  • Ateşli idrar yolu enfeksiyonu varsa DMSA çekilmesi 3-6 ay sonraya bırakılmalıdır. Aksi halde, o sırada var olan pyelonefrit (böbrek enfeksiyonu) yanlışlıkla skar varmış gibi görüntü verebilir.

REFLÜ KENDİLİĞİNDEN DÜZELİR Mİ?

REFLÜLÜ HASTAYI DEĞERLENDİRMEK İÇİN BAŞKA HANGİ TANI YÖNTEMLERİ UYGULANIR?

REFLÜ TANISI KONDUĞUNDA TEDAVİ NASIL OLMALIDIR?-I

image187

  • Reflüsü olan çocukta reflünün düzelmesini engelleyecek bir idrar yolu anormalliği ya da idrar kesesi çalışma bozukluğu yoksa, hafif dereceli reflünün zamanla kendiliğinden düzelme şansı vardır. 
  • Çocuğun yaşı ne kadar küçük ve reflü derecesi ne kadar hafifse, reflünün kendiliğinden iyileşme şansı o kadar fazladır. Hafif derecedeki (I ve II) reflüler için bu oran %80 kadar yüksektir.
  • Yüksek dereceli reflülerin (özellikle IV ve V) kendiliğinden düzelme şansı çok azdır (%10 kadar).
  • Otta dereceli reflü (grade III) için bu oran %50 civarındadır ve eğer iki taraflı ise daha da düşüktür.

REFLÜ TANISI KONDUĞUNDA TEDAVİ NASIL OLMALIDIR?-I

REFLÜ TANISI KONDUĞUNDA TEDAVİ NASIL OLMALIDIR?-I

REFLÜ TANISI KONDUĞUNDA TEDAVİ NASIL OLMALIDIR?-I

image188

  • Tıpta kural haline gelmiş olan “hastalık yoktur, hasta vardır” sözü vesikoüreteral reflülü hastalar için de geçerlidir. Bu nedenle, çocuğun yaşı, cinsiyeti, gelişmesi, muayene bulguları, tanı yöntemlerine ait bulgular, reflünün şiddeti, reflünün tek taraflı ya da iki taraflı olması, idrar yolu enfeksiyonu geçirme durumu, böbrekte skar (düzelmeyecek zararlanma) olup olmaması, hastanın tek böbrekli ya da iki böbrekli olması, idrar kesesinin boşalmasını zorlaştıran başka bir anomali ya da kabızlığının olup olmaması gibi özelliklere göre her hasta kendi içinde değerlendirilmelidir. 
  • Hastanın özelliklerine göre tüm tedavi yöntemlerinin artıları eksileri aile ve hekim tarafından birlikte değerlendirerek tedavi yöntemi seçimine karar verilir.  
  • Hafif reflülerin (grade I ve II) zamanla kendiliğinden düzelme şansı olduğu için genellikle beklenmesi ve takibi benimsenir. Yukarıdaki olumsuz faktörler yoksa ve çocuk idrar yolu enfeksiyonu geçirmiyorsa 5 yaş bitimine kadar korkusuzca takip edilebilir. Bunlara, idrar yolu enfeksiyonundan koruma düşüncesiyle düşük dozda antibiyotik verilip verilmemesi de hastaya göre uygulanır. 
  • Takip süresince hastanın idrar yolu enfeksiyonu geçirip geçirmemesi çok önemlidir. Hangi derece reflü olursa olsun, hasta idrar yolu enfeksiyonu geçirmiyorsa endişeye gerek yoktur.


REFLÜ TANISI KONDUĞUNDA TEDAVİ NASIL OLMALIDIR?-II

REFLÜ TANISI KONDUĞUNDA TEDAVİ NASIL OLMALIDIR?-I

REFLÜ TANISI KONDUĞUNDA TEDAVİ NASIL OLMALIDIR?-II

image189

  • Hangi hastaya, ne zaman ve hangi yöntemle cerrahi-endoskopik tedavi uygulanıp uygulanmayacağına yine hastaya özel bulgu ve belgelerle, hekim-hasta ailesi iş birliği ile karar verilmesi uygun olur.
  • Endoskopik yolla (sistoskopi ile reflü olan üreter ağzını daraltacak özel madde enjeksiyonu yöntemi ile) tedavi uygulaması günümüzde çok popüler, riski ve yan tesiri çok az ama başarı oranı da açık cerrahi yönteme göre oldukça düşük, gerekirse 2-3 kez tekrarlanabilen bir yöntemdir. 
  • Reflüyü tedavi etmek amacıyla uygulanan açık cerrahi yöntemlerin %95 kadar yüksek başarı oranı vardır.
  • Unutulmamalıdır ki hiçbir tedavi yöntemi sıfır riskli ya da yüzde yüz başarılı değildir. 
  • Hangi tedavi yöntemi ile olursa olsun, reflü ortadan kalksa bile böbrekte daha önceden oluşmuş kalıcı hasar (skar) bölgesi bir daha iyileşemez.
  • Hangi tedavi yöntemi ile olursa olsun, reflü ortadan kalksa bile sonradan idrar yolu enfeksiyonu ya da böbrekte yeni zararlanma (skar) oluşmayacağının garantisi yoktur. Bu durum, özellikle daha önce böbreğinde önemli kalıcı hasar (skar) gelişmiş olan hastalar için daha da geçerlidir. Ancak reflünün iyileşmesi bu riskleri –sıfırlamasa da- elbette önemli oranda azaltacaktır.
  • Reflü tanı ve tedavisinde yetkili olan kişiler öncelikle çocuk nefrolojisi ve çocuk ürolojisi uzmanlarıdır. Çoğu zaman bu iki uzmanlık alanının bir arada karar vermesi uygun olur. 
  • SONUÇ OLARAK; vesikoüreteral reflü mutlaka erken tanı, takip ve tedavisi gereken çok önemli bir rahatsızlıktır. Yüksek derecede ve her iki böbreğinde reflüsü olan hastaların küçümsenmeyecek bir bölümü ileride böbrek yetmezliği tablosuna girebilecek ve böbrek nakli ihtiyacı duyabilecektir.

VESİKOÜRETERAL REFLÜ TEDAVİSİ

REFLÜ TANISI KONDUĞUNDA TEDAVİ NASIL OLMALIDIR?-I

REFLÜ TANISI KONDUĞUNDA TEDAVİ NASIL OLMALIDIR?-II

image190

  • Vesikoüreteral reflü hakkındaki diğer sorularınızı  web sayfam aracılığı ile bana iletirseniz size memnuniyetle cevap yazarım.
  • Ancak şunu bilmelisiniz ki, bir hasta hakkında doğru ve yeterli karar verebilmek için hem hastayı hem de tüm tetkiklerini birlikte değerlendirmek gerekir. Hastayı görmeden verilecek bilgiler ancak genel bilgilendirme şeklinde olabilir.